大數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理中的應用與發(fā)展方向

當前，醫(yī)療保險面臨基金收支平衡壓力增大、醫(yī)療服務違規(guī)行為多發(fā)、傳統(tǒng)經(jīng)驗決策方式落后等多方面挑戰(zhàn)，從信息化建設(shè)角度，人社部門推進全民參保登記、醫(yī)保智能監(jiān)控、支付方式改革和移動支付探索等工作，積極開展了醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用。但在應用過程中仍然面臨數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提升、數(shù)據(jù)應用尚不充分、安全體系還需健全等問題。繼續(xù)深化醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用，下一步應重點圍繞四個方面：一是匯聚和完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)；二是加快大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)；三是持續(xù)助力醫(yī)保業(yè)務發(fā)展；四是構(gòu)建數(shù)據(jù)安全體系。

當前，在全民醫(yī)保體系逐漸完善、人口老齡化趨勢加劇、醫(yī)療需求快速釋放、醫(yī)療費用不斷攀升等因素的綜合作用下，醫(yī)療保險面臨基金收支平衡壓力增大，醫(yī)療服務違規(guī)行為多發(fā)，傳統(tǒng)經(jīng)驗決策方式落后等多方面挑戰(zhàn)，如何充分利用大數(shù)據(jù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”等信息化手段，進一步支撐醫(yī)療保險在新形勢下持續(xù)發(fā)展，實現(xiàn)全民醫(yī)保、安全醫(yī)保、科學醫(yī)保和便捷醫(yī)保，全面提升醫(yī)保質(zhì)量，是擺在我們面前的重要課題。

當前醫(yī)保管理面臨的困境

1醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫υ龃?

隨著生活水平提高，參保人更加關(guān)注健康，醫(yī)療需求不斷上升，同時全民醫(yī)保從制度全覆蓋轉(zhuǎn)向人員全覆蓋，基本醫(yī)保支出規(guī)模隨之快速增長。這些因素都給醫(yī)?；鹌胶鈳磔^大壓力。2016年，人社部門管理的基本醫(yī)療保險參保人數(shù)7.44億人，基金支出10767億元。參保人享受醫(yī)保待遇25億人次?？紤]到當前經(jīng)濟下行和人口老齡化的形勢，未來醫(yī)療保險基金收支平衡壓力更大。

2醫(yī)療服務違規(guī)行為多發(fā)

我國醫(yī)保待遇支出高速增長，既有惠民生政策、人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進步、醫(yī)療成本上升等正常因素，更有大處方、亂檢查、假發(fā)票等不合理因素。2016年審計署對醫(yī)療保險基金專項審計顯示，一些醫(yī)療服務機構(gòu)和個人通過虛假就醫(yī)、分解住院、虛假異地發(fā)票等手段套取醫(yī)?；?億余元。面對如此規(guī)模的支出，人工審核、抽查審核、固定規(guī)則審核等醫(yī)保傳統(tǒng)監(jiān)管手段，對于日趨復雜的醫(yī)?；鹗褂脠鼍半y以全面覆蓋，對于日益隱蔽的醫(yī)療服務違規(guī)行為難以有效識別。

3傳統(tǒng)經(jīng)驗決策方式落后

過去醫(yī)保政策制定和效率評估往往依賴業(yè)務知識和工作經(jīng)驗。隨著參保人數(shù)的快速增長，醫(yī)療行為的復雜變化、醫(yī)保經(jīng)辦人手普遍吃緊，傳統(tǒng)的經(jīng)驗決策方式越來越無法滿足業(yè)務發(fā)展需求，在當前信息技術(shù)快速發(fā)展、醫(yī)療數(shù)據(jù)不斷積累的基礎(chǔ)上，充分利用先進技術(shù)手段，深入挖掘海量數(shù)據(jù)資源優(yōu)勢，通過制度運行模擬、政策效率評估、資金壓力測試等方式，輔助實現(xiàn)決策高效化、科學化、精確化，是醫(yī)保業(yè)務發(fā)展的必然要求。

醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應用

社會保險信息化多年來秉承全國統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一建設(shè)的原則，伴隨統(tǒng)籌層次提升，推進數(shù)據(jù)向上集中、服務向下延伸，逐步奠定了堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。利用漸成規(guī)模的醫(yī)保大數(shù)據(jù)，人社部門積極推動多項應用，遏制違規(guī)行為，輔助科學決策，保護基金安全。

1推動全民參保計劃，實現(xiàn)全民醫(yī)保

黨的十八屆五中全會通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》明確提出“實施全民參保計劃，基本實現(xiàn)法定人員全覆蓋”。2017年，人社部加快推進全民參保登記系統(tǒng)建設(shè)、部省對接、數(shù)據(jù)上報等工作，目前已基本形成部省兩級全民參保登記庫，支持摸清法定未參保人員情況，助力全民參保計劃，實現(xiàn)應參盡參。截至2017年底，各省共計上報包括醫(yī)療保險在內(nèi)的人員參保信息30.42億條，為下一步參保擴面提供了有力的數(shù)據(jù)支撐。

2實施醫(yī)保智能監(jiān)控，打造安全醫(yī)保

2012年，人社部組織建設(shè)了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，針對門診、住院等不同業(yè)務環(huán)節(jié)設(shè)計了500余條監(jiān)控規(guī)則，對頻繁就醫(yī)、分解住院、過高費用、大處方、藥占比異常等常見違規(guī)醫(yī)療服務行為進行監(jiān)控，監(jiān)控對象涵蓋醫(yī)療服務機構(gòu)、醫(yī)師、參保人員等。2014年，在前期工作基礎(chǔ)上，人社部下發(fā)《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2014〕54號），明確了監(jiān)管途徑、各方職責、問題處理程序等。近幾年，開展醫(yī)保智能監(jiān)控工作的統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量不斷增加，目前全國超過90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)已全面開展智能監(jiān)控工作。通過全場景、全環(huán)節(jié)、全時段自動監(jiān)控的震懾作用，遏制了大量潛在違法、違規(guī)行為，保障了參保人員權(quán)益和醫(yī)保基金安全。

3推廣支付方式改革，促進科學醫(yī)保

近年來，基于過去多年積累的醫(yī)保數(shù)據(jù)，人社部門廣泛開展了優(yōu)化支付方式工作，積極推行復合式醫(yī)保支付方式探索。2017年，國務院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），對改革目標提出了明確要求。目前絕大部分地區(qū)均開展了總額控制，分析醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)是醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商制定總額的主要依據(jù)。此外部分地區(qū)在單病種、DRGs等支付方式的探索過程中也充分利用了醫(yī)保數(shù)據(jù)。如沈陽市從2015年開始探索DRGs支付，應用本地醫(yī)保支付數(shù)據(jù)，優(yōu)化DRGs分組。上海強化數(shù)學模型在醫(yī)保預算中的應用，同步推進按病種付費。

4探索醫(yī)保移動支付，引導便捷醫(yī)保

《“互聯(lián)網(wǎng)＋人社”2020行動計劃》（人社部發(fā)〔2016〕105號）提出“支付結(jié)算”行動主題，要求建設(shè)人力資源和社會保障支付結(jié)算平臺，拓展社會保障卡線上支付結(jié)算模式。社會保障卡經(jīng)過十九年建設(shè)發(fā)展，為線上應用打下了深厚基礎(chǔ)，具有身份憑證、信息記錄、自助查詢、就醫(yī)結(jié)算、繳費和待遇領(lǐng)取、金融支付等功能，已成為持卡人方便快捷享受人力資源和社會保障權(quán)益及其他政府公共服務的電子憑證。各地根據(jù)文件精神，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)＋”要求，積極探索實踐醫(yī)保移動支付，如杭州、武漢、深圳、昆明等地參保人可通過手機完成門診費用醫(yī)保支付，緩解窗口排隊壓力；沈陽、天津、嘉興、珠海等地參保人可線上購藥，通過手機或移動POS刷卡完成醫(yī)保支付，改善用戶體驗。

醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應用挑戰(zhàn)

1數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提升

一是數(shù)據(jù)不完整。從各地層面，社會保險信息系統(tǒng)管理的醫(yī)保數(shù)據(jù)主要集中在參保、結(jié)算類基本數(shù)據(jù)，醫(yī)療行為過程中的醫(yī)囑、病歷、藥品進銷存、檢查檢驗報告等數(shù)據(jù)沒有全面采集，服務反饋、治療效果類數(shù)據(jù)，以及日志、視頻、文件等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)普遍缺失，制約了醫(yī)保智能監(jiān)控、支付方式改革等應用的深入開展，難以支撐面向參保人開展精準服務。從部級層面，自2009年開展醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測指標上報以來，各地按月向人社部上報數(shù)據(jù)，醫(yī)保主要包括參保、享受待遇、定點醫(yī)療機構(gòu)等基本信息，缺乏業(yè)務明細信息。

二是數(shù)據(jù)時效性不強。醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)按月上報，支持了部級基金監(jiān)管、宏觀決策、社會保險參保待遇比對查詢等多項系統(tǒng)應用。但按月更新的數(shù)據(jù)時效難以滿足全國統(tǒng)籌、重點業(yè)務實時監(jiān)控等新業(yè)務需要。

三是數(shù)據(jù)準確性不高。從部級聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)來看，雖然數(shù)據(jù)規(guī)模、覆蓋人群快速增長，但仍然存在各險種、各業(yè)務基本信息、業(yè)務狀態(tài)信息不一致，部分代碼使用不標準、不規(guī)范，甚至存在不少錯誤或無效信息等問題，對數(shù)據(jù)的深入分析和廣泛應用帶來較大影響。

2數(shù)據(jù)應用尚不充分

一是數(shù)據(jù)應用意識不足。近年來，人社部門逐漸認識到數(shù)據(jù)的巨大價值，積極開展數(shù)據(jù)應用，但相較于人社部門管理的大數(shù)據(jù)，已開發(fā)的數(shù)據(jù)只是冰山一角，海量數(shù)據(jù)還在“沉睡”，沉睡數(shù)據(jù)中的問題不斷累積，反過來影響數(shù)據(jù)應用工作開展。畢竟只有持續(xù)應用，才能從根本上促進數(shù)據(jù)質(zhì)量提升。

二是對“問題數(shù)據(jù)”重視不夠。明顯異常的數(shù)據(jù)一部分是數(shù)據(jù)質(zhì)量低下的垃圾數(shù)據(jù)，也有部分是客觀業(yè)務問題導致數(shù)據(jù)錯誤。在數(shù)據(jù)應用過程中，常常首先篩除異常數(shù)據(jù)，實際上也篩除了可能存在的問題和風險。大數(shù)據(jù)時代，更要培養(yǎng)重視異常數(shù)據(jù)的意識，善于從中發(fā)現(xiàn)問題、防范風險，逐步減少“問題數(shù)據(jù)”，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。

三是跨業(yè)務數(shù)據(jù)應用不足。目前對數(shù)據(jù)的開發(fā)應用，多集中于單業(yè)務板塊，跨業(yè)務聯(lián)動應用不足，如社保與就業(yè)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)分析、就醫(yī)信息與人員生存狀態(tài)的結(jié)合判斷等。數(shù)據(jù)只有真正融會貫通，才能激發(fā)新思路，創(chuàng)造新價值。

3安全體系還需健全

2014年，人社部先后下發(fā)了《人力資源和社會保障數(shù)據(jù)中心應用系統(tǒng)安全管理規(guī)范（試行）》（人社廳發(fā)〔2014〕47號）和《人力資源和社會保障數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)庫安全管理規(guī)范（試行）》（人社廳發(fā)〔2014〕48號），從具體操作層面對應用系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫安全提出了規(guī)范要求。然而，大數(shù)據(jù)環(huán)境下數(shù)據(jù)鏈條變長、數(shù)據(jù)規(guī)模增長、數(shù)據(jù)來源多樣、數(shù)據(jù)流動性增強，使得數(shù)據(jù)安全保護難度加大，個人信息泄露風險加劇，傳統(tǒng)的安全控制措施面臨挑戰(zhàn)。

醫(yī)保大數(shù)據(jù)的發(fā)展方向

1匯聚和完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)

一是夯實基礎(chǔ)信息。統(tǒng)籌全民參保登記庫和持卡人員基礎(chǔ)信息庫建設(shè)，完善部級人員、單位基礎(chǔ)信息庫，準確掌握服務對象基本情況，進一步發(fā)揮人社基礎(chǔ)性信息庫作用，實現(xiàn)一數(shù)一源、“一人一卡”。

二是整合信息資源。從數(shù)據(jù)上報時效上，優(yōu)化聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)上報機制，由按月上報調(diào)整為按日實時更新；從數(shù)據(jù)上報粒度上，擴充上報指標，補充明細業(yè)務數(shù)據(jù)。從數(shù)據(jù)收集來源上，利用互聯(lián)網(wǎng)、移動終端等渠道增加信息收集來源，補充醫(yī)療服務結(jié)果、質(zhì)量、滿意度等類數(shù)據(jù)，同時推動與醫(yī)保局、衛(wèi)健委等部門間數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)數(shù)據(jù)融合。

三是提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。持續(xù)抓好數(shù)據(jù)質(zhì)量提升，一方面做好與人口庫等外部數(shù)據(jù)比對，核準數(shù)據(jù)資源。另一方面逐步排查數(shù)據(jù)異常原因，對可能存在的無效數(shù)據(jù)，進一步分析比對，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。

2加快大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)

實現(xiàn)對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的高效集約管理，建設(shè)大數(shù)據(jù)平臺勢在必行。黨的十九大報告提出要“建立全國統(tǒng)一的社會保險公共服務平臺”，其內(nèi)涵是運用“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)等信息化手段，為群眾提供無地域流動邊界、無制度銜接障礙、參保權(quán)益信息更加公開透明、社保服務更加便捷高效、各服務事項一體化有機銜接的社會保險公共服務。高效的對外服務需要底層大數(shù)據(jù)平臺的強大數(shù)據(jù)支撐能力，因此，建設(shè)適應人社業(yè)務，協(xié)同、監(jiān)管、決策、服務的可靠安全人社大數(shù)據(jù)管理平臺，作為大數(shù)據(jù)產(chǎn)生、匯集、分析和應用的基礎(chǔ)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管控，提升管理服務效率，為上層應用提供數(shù)據(jù)支撐服務，是當前的重點任務。

3持續(xù)助力醫(yī)保業(yè)務發(fā)展

大數(shù)據(jù)應用的根本出發(fā)點和立足點是推動業(yè)務發(fā)展，提升管理效能，實現(xiàn)決策科學化、監(jiān)管精準化、服務人本化。具體應用如：發(fā)揮大數(shù)據(jù)聚類、決策樹等算法優(yōu)勢，支持單病種、DRGs等支付標準設(shè)計、測算和評價，推進多元復合式醫(yī)保支付方式改革工作深入開展；完善藥品數(shù)據(jù)和統(tǒng)一標準，借鑒各地先進經(jīng)驗，探索制定藥品支付標準；利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，分析并預測基金運行情況，完善籌資與待遇機制；深化醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應用，探索利用人工智能、圖計算等前沿技術(shù)，提高監(jiān)控精確度，實現(xiàn)更加智能化的監(jiān)控；推進電子社?？ㄑ芯繎?，提供網(wǎng)上費用結(jié)算、醫(yī)保移動支付等服務，打造線上應用服務體系；利用大數(shù)據(jù)推薦模型，面向參保人提供精準推薦等健康管理服務。

4構(gòu)建數(shù)據(jù)安全體系

大數(shù)據(jù)環(huán)境下的數(shù)據(jù)應用實踐，對數(shù)據(jù)安全和個人隱私保護提出了更高的要求。要切實樹立數(shù)據(jù)安全意識，實現(xiàn)數(shù)據(jù)全生命周期管理，確保數(shù)據(jù)安全、完整和一致。

一是建立數(shù)據(jù)管理機制，包括信息資源目錄、數(shù)據(jù)分級分類管理、數(shù)據(jù)安全管理制度、數(shù)據(jù)共享開放流程等，確保管理過程規(guī)范，權(quán)責明晰；

二是加強基礎(chǔ)設(shè)施保障，啟用電子印章、數(shù)據(jù)加密、生物特征識別等安全技術(shù)手段，為數(shù)據(jù)安全提供基礎(chǔ)保障；

三是確保個人信息安全，提供服務要獲得個人授權(quán)，保護個人隱私。