大數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理中怎么用？醫(yī)保專家談嘗試與思考

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革從1994年兩江試點(diǎn)開始，1998年國(guó)務(wù)院出臺(tái)關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，2003年國(guó)辦下發(fā)通知實(shí)施新農(nóng)合，2007年建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，到今天全國(guó)絕大部分地區(qū)都已實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合。這是一個(gè)由某個(gè)群體有基本醫(yī)保發(fā)展為全民醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的過程。在這個(gè)過程中，醫(yī)保部門對(duì)自身的作用及定位也在隨之變化。

過去，醫(yī)保一直處于付款人的角色，參保人發(fā)生了醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保只負(fù)責(zé)為參保人掏錢買單。醫(yī)保事業(yè)發(fā)展了，人人都有醫(yī)保了，保障水平包括報(bào)銷比例、最高支付限額不斷提高，但是老百姓仍然面臨“看病貴、看病難”的問題，甚至看病花的錢比原來更多了。這是為什么？

醫(yī)療費(fèi)用的不斷攀升導(dǎo)致了醫(yī)保紅利被稀釋——雖然醫(yī)保報(bào)銷得越來越多，但因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，老百姓的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)還是在不斷加大，難以體會(huì)到醫(yī)保發(fā)展帶來的獲得感。

醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，致使醫(yī)保基金支付壓力越來越大，醫(yī)保部門由此開始轉(zhuǎn)變思路——作為參保人代理人，應(yīng)該更加體現(xiàn)參保人的訴求，從單純的付費(fèi)者逐漸向服務(wù)的定制者轉(zhuǎn)變。醫(yī)保開始與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商談判，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督與管理，希望通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，倒逼醫(yī)院合理用藥，節(jié)約成本，降低醫(yī)療費(fèi)用。

由單純的付費(fèi)向談判團(tuán)購轉(zhuǎn)變，為參保群眾購買物有所值的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦管理提出更高要求，既有挑戰(zhàn)也有機(jī)遇，醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用可以讓醫(yī)保管理更有效率。

應(yīng)用

現(xiàn)在醫(yī)保大數(shù)據(jù)的實(shí)際情況是，雖然數(shù)據(jù)量大，內(nèi)容豐富，但由于醫(yī)保制度割裂，在很多地區(qū)分屬不同部門管理，區(qū)域分割，各種數(shù)據(jù)分散在近2000個(gè)系統(tǒng)中，加之信息標(biāo)準(zhǔn)、硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和開發(fā)商割據(jù)等帶來的技術(shù)阻斷，因此醫(yī)保雖有數(shù)據(jù)，但能否被充分運(yùn)用，還有待完善。

大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下，醫(yī)保管理迎來的挑戰(zhàn)是能否以我們海量的數(shù)據(jù)為依托，以信息化為抓手，以大數(shù)據(jù)為手段，對(duì)積累起來的數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘。如何去挖掘？如何去使用？這是對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力的考驗(yàn)。

依托大數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保管理，北京市醫(yī)保中心在幾方面進(jìn)行了有益探索：

1.優(yōu)化付費(fèi)方式

2012年，人社部、財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，要求逐步建立保障質(zhì)量、控制成本，規(guī)范診療為核心的服務(wù)評(píng)價(jià)體系。根據(jù)該文件，各統(tǒng)籌地區(qū)利用兩年左右的時(shí)間全面啟動(dòng)總額控制管理，實(shí)際上這是一種量入為出的預(yù)算式管理。

如何比較每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本？如果從成本收益的角度講，同樣的疾病，在保障患者出院轉(zhuǎn)歸的情況下，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)保基金更低，那么醫(yī)保寧可花更多的錢支付給這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因?yàn)橥瑯拥腻X，在這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)體現(xiàn)的是使用效率的提升。

難點(diǎn)在于什么？在于如何科學(xué)合理評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用及質(zhì)量。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化不到位，在缺乏統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)情況下，以往按照診療項(xiàng)目或者是總費(fèi)用評(píng)估來進(jìn)行總額控制管理，意義不大。

以全市的門診醫(yī)保管理為例。門診因?yàn)閿?shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化程度很低，比如各醫(yī)院之間分科不一樣，同一名稱的科室有可能內(nèi)涵不一樣，收集到的數(shù)據(jù)無法有效地進(jìn)行歸總和處理，原來僅能做到按年齡分組，無法像住院一樣按照病種分組。市醫(yī)保中心用三年時(shí)間來規(guī)范所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分科標(biāo)準(zhǔn)化，在今年啟動(dòng)了門診診斷標(biāo)準(zhǔn)化的課題，準(zhǔn)備在門診數(shù)據(jù)分科標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，按照每個(gè)病種來比較各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診成本。

在門診數(shù)據(jù)標(biāo)化之前，只能按照年齡分組，對(duì)于醫(yī)保大數(shù)據(jù)的分析和應(yīng)用也有需要注意的地方：在衡量各醫(yī)院的就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，不能按照“花錢越少越好”的標(biāo)準(zhǔn)一刀切，要顧及患者差異，綜合考量各種因素，形成一個(gè)較為科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

市醫(yī)保中心經(jīng)過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，從就診人次、次均服用藥品數(shù)量以及就診人數(shù)的占比等數(shù)據(jù)來看，年輕人去醫(yī)院基本上是看病，復(fù)診率不高，藥占比不高；而老年人基本上是拿藥，從整個(gè)全年來看，接近每個(gè)月要去一次醫(yī)院，藥占比能夠達(dá)到80%以上。在這種情況下，不能夠說一家醫(yī)院的次均費(fèi)用300元就是高，200元就是低。因?yàn)橐苍S200元的醫(yī)院在金融區(qū)，看的都是40歲以下的患者，說不準(zhǔn)這200元里還存在浪費(fèi)現(xiàn)象；而300元的醫(yī)院在老社區(qū)，患者都是60歲以上的人，300元相對(duì)來講是低的。所以市醫(yī)保中心在進(jìn)行評(píng)價(jià)的時(shí)候，按照每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者的每一個(gè)年齡段所占的權(quán)重進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)化。標(biāo)化之后，再去比較哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鸬男矢?，決定第二年如何去買單。

2.監(jiān)控醫(yī)療行為

市醫(yī)保中心通過數(shù)據(jù)的挖掘，希望達(dá)到對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、參保人員的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)控，科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)?；鹉芊窀嗟靥岣呤褂觅|(zhì)量和效益。

從對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管來說，作為醫(yī)保經(jīng)辦管理部門，如果就某一個(gè)點(diǎn)來單看某個(gè)項(xiàng)目，很難去界定單次發(fā)生費(fèi)用是否合理。但是通過一些數(shù)據(jù)的異動(dòng)，至少可以指明方向。

市醫(yī)保中心每年對(duì)于藥品支出前20名做出排名，分析藥品使用是否合理。如果認(rèn)為藥品的功能主治和它消耗的醫(yī)療費(fèi)用不成正比關(guān)系，醫(yī)保中心會(huì)請(qǐng)專家盡可能的明確醫(yī)療保險(xiǎn)的支付適應(yīng)癥，就是到底應(yīng)該對(duì)這些藥品的哪些適應(yīng)癥買單，哪些不買單。但有些藥品很難清楚地進(jìn)行支付適應(yīng)癥規(guī)范，醫(yī)保中心將篩選到具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：某種藥品按照現(xiàn)在的支出來看，從人均用量和總量來講，全市哪些家醫(yī)療機(jī)構(gòu)花的最多？針對(duì)這兩種情況，市醫(yī)保中心將直接給醫(yī)院法人發(fā)告知書：該種藥品在全市平均人次用量同級(jí)的情況下是多少，你這家醫(yī)院的使用量是多少，是全市的大概多少倍，建議醫(yī)院進(jìn)行合理的分析，并將結(jié)果告知醫(yī)保中心是否有問題，如果有問題，問題出在哪里，怎樣解決。市醫(yī)保中心會(huì)對(duì)該藥品連續(xù)監(jiān)測(cè)三個(gè)月，三個(gè)月之后如果該藥品消耗的醫(yī)療費(fèi)用有顯著變化，可認(rèn)為醫(yī)院的措施是得力的，如果沒有變化，就對(duì)其進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)和病理分析。

對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管，通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用的點(diǎn)面結(jié)合，能夠察覺到更多問題。醫(yī)生看似每一張?zhí)幏蕉己细?，但是這不一定代表著醫(yī)生的行為就合理。市醫(yī)保中心在監(jiān)測(cè)過程當(dāng)中，每年會(huì)對(duì)為參保人員服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分析，比如從醫(yī)生的總處方量和每日處方量來測(cè)算醫(yī)生的醫(yī)療行為是否合理，如果平均幾分鐘，甚至是幾十秒就開一個(gè)處方，就需要高度關(guān)注，進(jìn)行深入分析。但如果不應(yīng)用大數(shù)據(jù)，單看醫(yī)生的處方內(nèi)容，是不容易發(fā)現(xiàn)問題的。

通過大數(shù)據(jù)分析就醫(yī)頻次、費(fèi)用累積等方面，可以對(duì)參保人進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)其可能產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制。

挑戰(zhàn)和前景

可以肯定的是，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用使得醫(yī)保管理更加科學(xué)和精確，隨著大數(shù)據(jù)的發(fā)展，醫(yī)保管理也將取得新的成果。而現(xiàn)在距離真正的醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，還面臨著一些挑戰(zhàn)：

第一個(gè)是對(duì)于大數(shù)據(jù)應(yīng)用價(jià)值的認(rèn)識(shí)有限。現(xiàn)在醫(yī)保對(duì)于大數(shù)據(jù)只停留在表層的使用，沒有真正深層次的挖掘很多數(shù)據(jù)的潛在價(jià)值。大數(shù)據(jù)本身是內(nèi)容豐富的“金礦”，但如果只是擺在那里不對(duì)其進(jìn)行深層次的挖掘和剖析，并不能體現(xiàn)它的價(jià)值。

第二個(gè)是數(shù)據(jù)不完整，缺乏標(biāo)準(zhǔn)，如何得到更加貼近真實(shí)的判斷，也是在技術(shù)層面需要深入研究的。

第三個(gè)是由于信息安全問題沒有解決，信息的交流和共享還存在障礙。我們希望大數(shù)據(jù)能夠打破信息孤島，同時(shí)個(gè)人隱私能夠得到保障，讓醫(yī)保大數(shù)據(jù)能夠安全共享，從而開發(fā)出更多人的智慧，讓現(xiàn)有的數(shù)據(jù)資源體現(xiàn)出更高的價(jià)值，提升我們基金使用的效能，為我們的被保險(xiǎn)人提供更好的服務(wù)和保障。