重構(gòu)大數(shù)據(jù)：探索健康險(xiǎn) “治未病”新模式

5月以來(lái)，一系列國(guó)家大力支持商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的政策頻現(xiàn)。作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)的“生力軍”，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展已勢(shì)如破竹。隨著互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，特別是在“數(shù)字人生”和“數(shù)字醫(yī)療”的大背景下，健康險(xiǎn)和壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的基礎(chǔ)環(huán)境也將發(fā)生根本性的變化，因此在機(jī)遇和挑戰(zhàn)面前，“重構(gòu)數(shù)據(jù)增強(qiáng)險(xiǎn)企創(chuàng)新核心競(jìng)爭(zhēng)力”、“依靠大數(shù)據(jù)運(yùn)行提高效率和服務(wù)水平”、“探索"治未病"新模式”等成為業(yè)內(nèi)共識(shí)。

    數(shù)據(jù)積累不足——

    掣肘商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展

    隨著中國(guó)人慢性病、重病發(fā)病率的增加，很多家庭為支付醫(yī)療費(fèi)用承受巨大經(jīng)濟(jì)壓力。在全民健康保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅彌補(bǔ)了基本醫(yī)療保障范圍的不足，還可滿足不同收入人群、不同職業(yè)人群、不同風(fēng)險(xiǎn)人群多樣化、多層次的醫(yī)療保障需要。

    近年來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展成績(jī)顯著。2014年，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入1587億元，同比增長(zhǎng)高達(dá)41％。截至目前，保險(xiǎn)行業(yè)已經(jīng)推出商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品2300多個(gè)，健康保險(xiǎn)的服務(wù)功能也從基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，向預(yù)防、治療、康復(fù)為一體的綜合性健康管理轉(zhuǎn)變。

    “但是，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新能力不足，風(fēng)險(xiǎn)管理能力也有待提高。與此同時(shí)，受制于商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)覆蓋范圍相對(duì)狹窄、保障方式相對(duì)單一、經(jīng)營(yíng)成本偏高等因素，多數(shù)保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)處于虧損狀態(tài)?！闭劶拔覈?guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)姚慶海表示，商業(yè)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)主體在醫(yī)療健康管理產(chǎn)業(yè)鏈中能動(dòng)性低，專業(yè)化的健康管理服務(wù)水平還有待提高。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不僅難以共享公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療信息，而且難以深入介入和參與人們的疾病診療與健康管理流程。健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)平臺(tái)不夠健全且缺少數(shù)據(jù)積累，也要求商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、基因工程等科技的整合能力進(jìn)一步加強(qiáng)。

    重構(gòu)大數(shù)據(jù)——

    險(xiǎn)企創(chuàng)新核心競(jìng)爭(zhēng)力

    “實(shí)際上，購(gòu)買健康險(xiǎn)客戶的根本訴求并不是要得到保險(xiǎn)賠償，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在客戶健康管理方面下工夫，讓客戶真實(shí)地感受到保險(xiǎn)公司提供的不僅僅是保障承諾，更重要的是基于專業(yè)管理的個(gè)性化健康狀態(tài)維護(hù)，可以提供從家庭、社區(qū)以及醫(yī)院包括養(yǎng)老院和康復(fù)中心的全方位平臺(tái)解決方案?！庇斜ｋU(xiǎn)專家對(duì)記者表示，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)該通過(guò)健康保險(xiǎn)這一平臺(tái)，集合并成為廣大被保險(xiǎn)人的“利益代理人”，利用大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、基因工程和人工智能等前沿科技，形成一種倒逼機(jī)制，推動(dòng)我國(guó)衛(wèi)生和醫(yī)療體制改革，同時(shí)利用這些技術(shù)，探索全新的保險(xiǎn)商業(yè)和服務(wù)模式。

    當(dāng)前，在“互聯(lián)網(wǎng)+商業(yè)健康保險(xiǎn)”的發(fā)展模式下，移動(dòng)互聯(lián)、大數(shù)據(jù)、可穿戴設(shè)備、便攜式檢測(cè)設(shè)備等領(lǐng)域的新進(jìn)展，都將推動(dòng)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的事前預(yù)防、實(shí)時(shí)監(jiān)控、實(shí)時(shí)響應(yīng)和快速服務(wù)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和服務(wù)水平有望得到革命性的提升。

    因此，解構(gòu)和重構(gòu)數(shù)據(jù)將成為未來(lái)保險(xiǎn)公司創(chuàng)新的核心能力。這不僅需要保險(xiǎn)公司建立跨學(xué)科的“科學(xué)團(tuán)隊(duì)”跟蹤和研究新技術(shù)和新領(lǐng)域，尤其需要捕捉前沿領(lǐng)域的技術(shù)，并根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展和提高效率的需要，構(gòu)建全新的商業(yè)模式。

    運(yùn)用大數(shù)據(jù)——

    “治未病”不再遙遠(yuǎn)

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有句話：“圣人不治已病治未病”。對(duì)于保險(xiǎn)業(yè)而言，從業(yè)務(wù)發(fā)展的角度看，需要將“治未病”作為經(jīng)營(yíng)重點(diǎn)，為客戶提供高水平的健康管理服務(wù)。從自身經(jīng)營(yíng)的角度看，應(yīng)當(dāng)思考行業(yè)發(fā)展的“治未病”問(wèn)題，未雨綢繆，探索新模式。

    應(yīng)該說(shuō)，大數(shù)據(jù)分析在保障產(chǎn)品設(shè)計(jì)及精算定價(jià)、理賠運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、市場(chǎng)和銷售拓展等醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的各個(gè)領(lǐng)域均有很大應(yīng)用價(jià)值。日前新華保險(xiǎn)（行情62.4 +1.58%，咨詢）發(fā)布的2014年理賠數(shù)據(jù)報(bào)告，就用“數(shù)據(jù)事實(shí)”，深入剖析了客戶理賠及疾病健康發(fā)生趨勢(shì)，為客戶提供了一份清晰的“治未病”藍(lán)圖。

    數(shù)據(jù)顯示，2014年新華保險(xiǎn)個(gè)險(xiǎn)理賠累計(jì)給付26.49億元，較2013年增長(zhǎng)19.16％。其中重疾和特種疾病的增幅最為顯著，分別為29.55％和166.98％。從理賠身故類數(shù)據(jù)看，占比前三位分別為惡性腫瘤、意外事故、心腦血管疾病。而在惡性腫瘤賠付種類中，乳腺惡性腫瘤的賠付占比最高，為17.67％；其次是甲狀腺惡性腫瘤14.72％；再次是支氣管和肺部惡性腫瘤11.43％。從重疾賠付金額看，61.40％的重疾保額在0-5萬(wàn)元，占比最高，僅1.69％客戶重疾保額高于15萬(wàn)元。從賠付年齡看，40-49歲客戶重疾賠付占比最大，為40.52％，出險(xiǎn)客戶中年齡在30-59歲的占比達(dá)86.93％，該年齡客戶是家庭經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源的主力。

    站在理賠角度，新華保險(xiǎn)數(shù)據(jù)分析專家給出健康險(xiǎn)投保建議：

    一要首選重疾。因重疾呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，且年齡小費(fèi)率低，健康狀況好，易標(biāo)準(zhǔn)承保，因此宜盡早投保。

    二要必備意外。在身故賠付中，意外事故占比15.95％，因此在計(jì)劃保險(xiǎn)保障時(shí)，務(wù)必配備意外險(xiǎn)，尤其是風(fēng)險(xiǎn)較高的男性。

    三要保額充足。從理賠數(shù)據(jù)看，大多數(shù)客戶的身故/重疾保額在10萬(wàn)元以下，保障功能體現(xiàn)不明顯，建議重新檢視自己的保單，通過(guò)產(chǎn)品組合的方式，提升保障額度。