巧用SQL數(shù)據(jù)庫挖掘?qū)徲嬀€索的思路與方法

在審計署統(tǒng)一組織的醫(yī)療保險基金審計項目中，筆者所在審計組充分發(fā)揮計算機審計技術(shù)優(yōu)勢，巧用SQL數(shù)據(jù)庫查詢功能，進行數(shù)據(jù)比對，篩查出該縣一家民營醫(yī)院疑似存在“醫(yī)院職工虛假住院騙取醫(yī)保基金”的問題。經(jīng)過實地調(diào)查和多方取證，最終形成案件線索，進行了審計移送?，F(xiàn)將審計思路和具體步驟介紹如下：

審計思路

首先，采集醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、職工花名冊和考勤表、住院人員登記表等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，運用SQL數(shù)據(jù)庫強大的查詢功能，查詢出包括住院病人基本信息、結(jié)算明細、費用明細等在內(nèi)的完整住院信息記錄。然后，將住院信息和醫(yī)院職工信息進行比對，篩選出在正常上班期間（有考勤記錄）同時發(fā)生了住院費用的人員姓名、住院時間、住院病種、費用明細、報銷金額等數(shù)據(jù)。最后，通過多方核實，形成案件線索并移送。

方法步驟

（一）  運用SQL數(shù)據(jù)庫，查詢出審計疑點

第一步，審計組計算機人員按照分工對該民營醫(yī)院的電子業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行了備份采集（該院所用管理系統(tǒng)為“藍星”醫(yī)院管理系統(tǒng)），并按照標準格式整理后導(dǎo)入SQL數(shù)據(jù)庫，形成“H縣某民營醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫”（如圖一）。同時，搜集了該院2015-2016年“職工名單”、“職工上班考勤記錄表”等數(shù)據(jù)。

圖一. H縣某民營醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫

第二步，運用SQL數(shù)據(jù)庫強大的查詢功能，審計組成員通過字段“姓名”將“住院病人基本信息表”、“住院結(jié)算明細清單”、“住院病人費用明細”聯(lián)結(jié)，形成完整的住院信息，SQL查詢語句如下：

select *  from

dbo.住院病人費用明細 a join dbo.住院病人基本信息表 b

on a.姓名=b.姓名

join dbo.住院結(jié)算明細清單 c

on b.姓名 =c.姓名

語句執(zhí)行結(jié)果如下（圖二）：

圖二. 完整住院信息數(shù)據(jù)查詢結(jié)果

將查詢結(jié)果以excel格式保存，并導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫形成“完整住院信息數(shù)據(jù)表”如圖三：

圖三. 完整住院信息數(shù)據(jù)表

在此基礎(chǔ)上，參照搜集來的“職工名單”，以該院醫(yī)生和護理等職工的人員“姓名”為搜索條件，進行批量查詢，SQL查詢語句如下：

select *  from dbo.完整住院信息數(shù)據(jù)表

where  姓名 in ('李玉平','呂正屏','王曉曉','劉成')

得出“該院職工在本院住院”數(shù)據(jù)，參考執(zhí)行結(jié)果如圖四：

圖四. 該院職工在本院住院數(shù)據(jù)查詢結(jié)果

第三步，將“職工上班考勤記錄表”和“該院職工在本院住院數(shù)據(jù)”進一步比對，找出存在“住院期間正常上班”疑點的人員姓名、住院時間（上班考勤時間）、醫(yī)保報銷金額等數(shù)據(jù)，鎖定疑似存在虛假住院套取醫(yī)?；鸬娜藛T。

（二）實地調(diào)查，多方求證

初步掌握上述基本情況后，審計組成員立即行動，赴該民營醫(yī)院和當?shù)蒯t(yī)保局等部門展開進一步調(diào)查。審計組其中三人對存檔在醫(yī)保局相關(guān)人員的報銷票據(jù)、住院病歷、用藥明細、費用明細等資料進行了查閱，發(fā)現(xiàn)存在“住院病歷資料中同一醫(yī)生簽字筆跡前后不一致”、“同一住院病人基本信息填寫前后不一致”、“報銷人住院期間有上班考勤記錄”、“院方住院/離院登記表中查不到相關(guān)人員住院登記記錄”等問題。與此同時，審計組另外兩名成員會同一名醫(yī)保局工作人員，對該民營醫(yī)院當日住院情況進行了隨機實地查看。發(fā)現(xiàn)，院方登記表記錄當日住院人數(shù)與實地察看當日在床人數(shù)明顯不符，存在院方登記人數(shù)多于實際在床人數(shù)的情況，即當日發(fā)生住院費用人數(shù)多于實際查實的當日在床人數(shù)，院方對此未能給出合理解釋。針對上述問題，審計人員均進行了現(xiàn)場取證。

（三）形成案件線索并移送

經(jīng)對上述問題和取證資ext-align:justify; text-indent:24pt; widows:0">經(jīng)對上述問題和取證資料進行匯總和梳理分析，審計組成員一致認為，該問題尚存在需要進一步查明的疑點。鑒于審計手段有限，根據(jù)《中華人民共和國審計法》有關(guān)規(guī)定，審計組整理形成了關(guān)于“某民營醫(yī)院職工涉嫌在本院虛假住院騙取醫(yī)?；稹眴栴}的審計線索，并依法進行了移送。