巧用SQL數(shù)據(jù)庫(kù)挖掘?qū)徲?jì)線索的思路與方法

在審計(jì)署統(tǒng)一組織的醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)項(xiàng)目中，筆者所在審計(jì)組充分發(fā)揮計(jì)算機(jī)審計(jì)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，巧用SQL數(shù)據(jù)庫(kù)查詢功能，進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)，篩查出該縣一家民營(yíng)醫(yī)院疑似存在“醫(yī)院職工虛假住院騙取醫(yī)?；稹钡膯?wèn)題。經(jīng)過(guò)實(shí)地調(diào)查和多方取證，最終形成案件線索，進(jìn)行了審計(jì)移送?，F(xiàn)將審計(jì)思路和具體步驟介紹如下：

審計(jì)思路

首先，采集醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、職工花名冊(cè)和考勤表、住院人員登記表等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，運(yùn)用SQL數(shù)據(jù)庫(kù)強(qiáng)大的查詢功能，查詢出包括住院病人基本信息、結(jié)算明細(xì)、費(fèi)用明細(xì)等在內(nèi)的完整住院信息記錄。然后，將住院信息和醫(yī)院職工信息進(jìn)行比對(duì)，篩選出在正常上班期間（有考勤記錄）同時(shí)發(fā)生了住院費(fèi)用的人員姓名、住院時(shí)間、住院病種、費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷金額等數(shù)據(jù)。最后，通過(guò)多方核實(shí)，形成案件線索并移送。

方法步驟

（一）  運(yùn)用SQL數(shù)據(jù)庫(kù)，查詢出審計(jì)疑點(diǎn)

第一步，審計(jì)組計(jì)算機(jī)人員按照分工對(duì)該民營(yíng)醫(yī)院的電子業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行了備份采集（該院所用管理系統(tǒng)為“藍(lán)星”醫(yī)院管理系統(tǒng)），并按照標(biāo)準(zhǔn)格式整理后導(dǎo)入SQL數(shù)據(jù)庫(kù)，形成“H縣某民營(yíng)醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)”（如圖一）。同時(shí)，搜集了該院2015-2016年“職工名單”、“職工上班考勤記錄表”等數(shù)據(jù)。

圖一. H縣某民營(yíng)醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)

第二步，運(yùn)用SQL數(shù)據(jù)庫(kù)強(qiáng)大的查詢功能，審計(jì)組成員通過(guò)字段“姓名”將“住院病人基本信息表”、“住院結(jié)算明細(xì)清單”、“住院病人費(fèi)用明細(xì)”聯(lián)結(jié)，形成完整的住院信息，SQL查詢語(yǔ)句如下：

select *  from

dbo.住院病人費(fèi)用明細(xì) a join dbo.住院病人基本信息表 b

on a.姓名=b.姓名

join dbo.住院結(jié)算明細(xì)清單 c

on b.姓名 =c.姓名

語(yǔ)句執(zhí)行結(jié)果如下（圖二）：

圖二. 完整住院信息數(shù)據(jù)查詢結(jié)果

將查詢結(jié)果以excel格式保存，并導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫(kù)形成“完整住院信息數(shù)據(jù)表”如圖三：

圖三. 完整住院信息數(shù)據(jù)表

在此基礎(chǔ)上，參照搜集來(lái)的“職工名單”，以該院醫(yī)生和護(hù)理等職工的人員“姓名”為搜索條件，進(jìn)行批量查詢，SQL查詢語(yǔ)句如下：

select *  from dbo.完整住院信息數(shù)據(jù)表

where  姓名 in ('李玉平','呂正屏','王曉曉','劉成')

得出“該院職工在本院住院”數(shù)據(jù)，參考執(zhí)行結(jié)果如圖四：

圖四. 該院職工在本院住院數(shù)據(jù)查詢結(jié)果

第三步，將“職工上班考勤記錄表”和“該院職工在本院住院數(shù)據(jù)”進(jìn)一步比對(duì)，找出存在“住院期間正常上班”疑點(diǎn)的人員姓名、住院時(shí)間（上班考勤時(shí)間）、醫(yī)保報(bào)銷金額等數(shù)據(jù)，鎖定疑似存在虛假住院套取醫(yī)?；鸬娜藛T。

（二）實(shí)地調(diào)查，多方求證

初步掌握上述基本情況后，審計(jì)組成員立即行動(dòng)，赴該民營(yíng)醫(yī)院和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局等部門展開(kāi)進(jìn)一步調(diào)查。審計(jì)組其中三人對(duì)存檔在醫(yī)保局相關(guān)人員的報(bào)銷票據(jù)、住院病歷、用藥明細(xì)、費(fèi)用明細(xì)等資料進(jìn)行了查閱，發(fā)現(xiàn)存在“住院病歷資料中同一醫(yī)生簽字筆跡前后不一致”、“同一住院病人基本信息填寫前后不一致”、“報(bào)銷人住院期間有上班考勤記錄”、“院方住院/離院登記表中查不到相關(guān)人員住院登記記錄”等問(wèn)題。與此同時(shí)，審計(jì)組另外兩名成員會(huì)同一名醫(yī)保局工作人員，對(duì)該民營(yíng)醫(yī)院當(dāng)日住院情況進(jìn)行了隨機(jī)實(shí)地查看。發(fā)現(xiàn)，院方登記表記錄當(dāng)日住院人數(shù)與實(shí)地察看當(dāng)日在床人數(shù)明顯不符，存在院方登記人數(shù)多于實(shí)際在床人數(shù)的情況，即當(dāng)日發(fā)生住院費(fèi)用人數(shù)多于實(shí)際查實(shí)的當(dāng)日在床人數(shù)，院方對(duì)此未能給出合理解釋。針對(duì)上述問(wèn)題，審計(jì)人員均進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)取證。

（三）形成案件線索并移送

經(jīng)對(duì)上述問(wèn)題和取證資ext-align:justify; text-indent:24pt; widows:0">經(jīng)對(duì)上述問(wèn)題和取證資料進(jìn)行匯總和梳理分析，審計(jì)組成員一致認(rèn)為，該問(wèn)題尚存在需要進(jìn)一步查明的疑點(diǎn)。鑒于審計(jì)手段有限，根據(jù)《中華人民共和國(guó)審計(jì)法》有關(guān)規(guī)定，審計(jì)組整理形成了關(guān)于“某民營(yíng)醫(yī)院職工涉嫌在本院虛假住院騙取醫(yī)保基金”問(wèn)題的審計(jì)線索，并依法進(jìn)行了移送。