大數(shù)據(jù)加快健康險創(chuàng)新步伐

長期以來，我國商業(yè)健康險發(fā)展始終面臨機遇與挑戰(zhàn)并存的局面，一方面，人類健康多變性和財富積累驅使國人對健康的訴求加大，使得商業(yè)健康險發(fā)展前景良好。自2012年起，商業(yè)健康險增速開始超越壽險，2015年出現(xiàn)爆發(fā)式增長，原保費增長率高達51.87%。另一方面，高增速下的健康險業(yè)務卻陷入持續(xù)虧損的尷尬局面。究其根本原因，就在于險企與醫(yī)療機構尚未結成完全的利益共同體，導致客戶健康數(shù)據(jù)積累不足、賠付成本過高以及風控薄弱等問題凸顯。因此，在“互聯(lián)網+健康險”的發(fā)展趨勢和大數(shù)據(jù)技術的助推下，商業(yè)健康險的運營效率和服務水平有望得到大幅提升。 
　　健康險發(fā)展面臨窘境 
　　專家分析指出，目前我國健康險發(fā)展的窘境之一在于，信息化水平低下所導致的保險產品設計欠科學。健康險的成長歷程，相對漫長的人類健康變化周期還很短暫，因此行業(yè)對于死亡率、發(fā)病率、住院率、治療方案效果和醫(yī)療費用等基礎數(shù)據(jù)的掌握和計算較為匱乏，產品險種單一且價格昂貴。還有產品設計相關的醫(yī)療服務類型、適宜人群、人均成本以及人均收益等數(shù)據(jù)也未獲得精確測算。此外，保險公司間、保險公司與醫(yī)療結構間的信息共享欠缺影響了保費費率、理賠率的核定及保險產品創(chuàng)新。 
　　窘境之二在于信息不對稱和風控不利雙壓下的逆向選擇和道德風險問題比較嚴重。保險公司對于投保群體質量的監(jiān)控力薄弱，增加了自身理賠負擔，而險企通常只能以提高費率來應對賠付支出的上漲，如此惡性循環(huán)引發(fā)投保人的逆向選擇。購買商業(yè)健康險的被保人面臨不同醫(yī)療方案或藥品時通常則高而選，醫(yī)院在利益最大化驅使下也會建議使用高費用方案或濫開藥、開貴藥。不但使得理賠成本居高不下且已造成20%至30%的醫(yī)療資源浪費。正是因為保險公司對于投保人健康信息的掌握不完全，醫(yī)學知識過于專業(yè)且復雜，導致患者信息缺失以及保險公司和患者難以介入監(jiān)督醫(yī)院對于診療記錄、檢查單等檔案資料的管理，嚴重影響商業(yè)健康險的發(fā)展。 
　　醫(yī)療大數(shù)據(jù)介入保險 
　　險企與醫(yī)療機構有機結合成利益共同體并在醫(yī)療大數(shù)據(jù)的助推下有望獲得雙贏。 
　　有業(yè)內人士分析，在這種結合下，大數(shù)據(jù)挖據(jù)技術可以在“4R”即Right timing（對的時間）、Right location（對的地點）、Right people（對的人）、Right product（恰當?shù)漠a品）節(jié)點中發(fā)揮最大效用。 
　　首先，保險營銷的最佳時間不應是在已患病者診療期間而是潛在病患進行醫(yī)療咨詢的過程中，而醫(yī)療咨詢的背后需要豐富的醫(yī)院病歷作為強大的數(shù)據(jù)來源。通過對病歷的數(shù)據(jù)挖掘，可以整理出體征、癥狀、化驗指標、影像檢查標志物，與疾病之間的關聯(lián)關系及與藥品和手術等治療手段之間的關聯(lián)關系，形成所謂的醫(yī)療知識圖譜。此外，醫(yī)療知識圖譜也可以運用于核對診斷結果、用藥和手術的合理性，實現(xiàn)診斷和治療的全程核保，形成高精度風控。 
　　其次，網絡是當今最高效的營銷平臺，所以，在移動互聯(lián)網大流量的入口提供免費醫(yī)療咨詢，順勢推薦健康險產品便是選擇了“對的地點”。 
　　再次，通過醫(yī)療咨詢可以收集用戶的健康狀況和病情信息，運用大數(shù)據(jù)技術進行深度分析，將準確的結果報告給客戶，以贏得其對保險公司專業(yè)水平的信賴，為客戶量身定制相關增值服務，做到精準推薦健康險產品。 
　　最后，大數(shù)據(jù)技術可以從服務與定價方面提高健康險產品設計的科學性與合理性。不僅可以測算出在不同的當前健康狀態(tài)下，未來罹患某種疾病的概率以及各類疾病的平均診治費用，還可以從海量病歷中，通過跟蹤多位患者的病情發(fā)展，計算出疾病轉化率，從而更準確地制訂出某病種的報銷額度以便合理給產品定價。 
　　健康險模式亟待創(chuàng)新 
　　另有專家預測，通過緊密結合醫(yī)療大數(shù)據(jù)、智能診療與健康險來實現(xiàn)贏利，是未來2至3年健康險模式探索之路上新的里程碑。 
　　北京大數(shù)醫(yī)達科技有限公司創(chuàng)始人鄧侃表示，對于常見病的智能診斷和治療，可以借助面向醫(yī)生的智能臨床助手或面向患者的智能自診工具實現(xiàn)。對于慢性病的管理，許多保險機構參考國外經驗，投資設立了遠程監(jiān)控系統(tǒng)，在患者家中捕捉臨床數(shù)據(jù)，并傳送給主治醫(yī)生，以便及時捕捉危險信號。此類服務能幫助消費者預防疾病，而不只是在事后“亡羊補牢”。 
　　目前國內市場上，已有多家保險機構將醫(yī)療大數(shù)據(jù)引入到健康險產品開發(fā)中。比如太保安聯(lián)健康通過與阿里健康合作，將后者的大數(shù)據(jù)、風控引擎和人臉識別防作弊等技術融入理賠環(huán)節(jié)，形成行業(yè)控費的雙保險安全體系。此舉有助于公司改進產品定價及整個經營管理的決策。泰康在線通過對交易、社交、健康能力值等用戶行為的大數(shù)據(jù)進行分析，目前已積累超過了8000萬用戶的多維度信息。并成立了遠程在線顧問團隊，可以基于大數(shù)據(jù)在線進行產品精準推薦。 
　　大特保CEO周磊表示，要在數(shù)據(jù)分析中心的基礎上，建立醫(yī)療服務平臺、健康管理平臺、保險服務平臺，實現(xiàn)不同資源的實時互通。未來用戶可通過大特保的平臺，上傳自己的健康數(shù)據(jù)、實時監(jiān)測自己的健康指標、獲取健康預警和解決方案。通過移動硬件進行日常健康管理，也可以在線問診、預約醫(yī)生，線下體檢和就診，后期還可在線遠程復診。