大數(shù)據(jù)時(shí)代,美國醫(yī)院評(píng)價(jià)帶給中國什么啟示_數(shù)據(jù)分析師考試

　2015年7月21日，《美國新聞與世界報(bào)道》公布了美國2015-2016年最佳醫(yī)院排名。緊隨其后的7月22日，由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)主辦的現(xiàn)代化醫(yī)院評(píng)價(jià)與評(píng)估高峰論壇舉行，國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心主任趙明鋼指出，中國將基于數(shù)據(jù)，科學(xué)、規(guī)范和準(zhǔn)確地建立全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一評(píng)價(jià)體系。

　　其實(shí)，《美國新聞與世界報(bào)道》對(duì)全美醫(yī)院的評(píng)價(jià)排名已進(jìn)行了十余年，類似的評(píng)價(jià)體系在美國還有很多，例如：消費(fèi)者報(bào)告(Consumer Report)、醫(yī)院安全指數(shù)(hospital safety score)等。與美國已經(jīng)相對(duì)健全的醫(yī)院評(píng)價(jià)體系相比，中國在此領(lǐng)域才剛剛起步。

　　本文將簡單梳理中美在醫(yī)院評(píng)價(jià)體系上的異同，并希望從中獲得對(duì)大數(shù)據(jù)時(shí)代中國醫(yī)院評(píng)價(jià)體系發(fā)展的啟示。

　　數(shù)據(jù)至上

　　數(shù)據(jù)是醫(yī)院評(píng)價(jià)的靈魂。如果去問一個(gè)美國醫(yī)院評(píng)價(jià)者最重要的是什么，答案一定是數(shù)據(jù)?！缎⊥踝印分姓f：真正重要的往往是無法通過雙眼直接看到的(L'essentielest invisible pour les yeux)。雖然醫(yī)院的硬件條件可以反映一定的事實(shí)，但是更重要的信息往往埋藏在海量的醫(yī)院運(yùn)營與病歷數(shù)據(jù)中。

　　在美國，聯(lián)邦政府的CMS部門構(gòu)建和維護(hù)龐大的數(shù)據(jù)庫，用于跟蹤每一筆醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷并監(jiān)控其背后的醫(yī)療行為。美國醫(yī)院協(xié)會(huì)和一些專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也擁有大規(guī)模、跨地域的病歷數(shù)據(jù)庫。而這些客觀的數(shù)據(jù)庫就成為第三方評(píng)價(jià)的最主要信息來源。當(dāng)然，這些數(shù)據(jù)庫往往記載的是較為表層、未經(jīng)處理(或經(jīng)過簡單處理)的原始醫(yī)療數(shù)據(jù)。第三方的評(píng)價(jià)功力，就體現(xiàn)在如何利用這些數(shù)據(jù)合理、客觀地進(jìn)行醫(yī)院排名。

　　其中有一些指標(biāo)較易取得或計(jì)算，如某些重點(diǎn)疾病的30天死亡率，顯然與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全有著密切的關(guān)系。但有些指標(biāo)，如住院期間發(fā)生的感染，手術(shù)之后出現(xiàn)的并發(fā)癥等信息，則可能深深埋藏在數(shù)據(jù)(例如病程記錄)之中，而這些信息對(duì)于真正關(guān)心醫(yī)療安全和質(zhì)量的患者，以及真正希望醫(yī)院管理能夠精細(xì)化的管理者，有著極高的價(jià)值。

　　近年來，隨著美國醫(yī)院數(shù)據(jù)的全面電子化，數(shù)據(jù)量已經(jīng)不再是問題的關(guān)鍵(相信中國在自上而下的醫(yī)療改革過程中很快也會(huì)如此)，而數(shù)據(jù)挖掘的相關(guān)技術(shù)，才是醫(yī)院評(píng)價(jià)的關(guān)鍵所在。試想，當(dāng)面對(duì)上千萬份電子病歷，其中一大部分卻都是運(yùn)用醫(yī)生式的語言來描述患者病情，那又如何能完整地呈現(xiàn)患者的就醫(yī)經(jīng)歷，是否存在院內(nèi)感染，檢查是否恰當(dāng)而不過度，疾病是否好轉(zhuǎn)或治愈，以及出院后特定時(shí)間內(nèi)是否再次入院？

　　在中國，雖然HIS和電子病歷已在大醫(yī)院中普及，但即使排除行政層面的重重限制，現(xiàn)階段可供整合的數(shù)據(jù)仍十分有限。多數(shù)醫(yī)院還是愿意使用傳統(tǒng)的方法統(tǒng)計(jì)簡單、表層運(yùn)營數(shù)據(jù)，且僅局限于內(nèi)部使用。

　　今年6月27日，國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，中國將建立一個(gè)基于國家醫(yī)療數(shù)據(jù)中心的醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)體系。該體系包括基于病種對(duì)比的醫(yī)療服務(wù)能力分析和基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績效分析兩大部分，將充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)理念，依托國家醫(yī)療數(shù)據(jù)中心。

　　在具體操作中，醫(yī)管中心將病案首頁的第一診斷和疾病疑難危重的分級(jí)指數(shù)來作為分級(jí)，同級(jí)別病種比對(duì)包括時(shí)間消耗指數(shù)(平均住院日)、費(fèi)用消耗指數(shù)(均次住院費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu))、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(住院死亡率)，并將這三項(xiàng)內(nèi)容綜合比對(duì)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)能力水平;而不同級(jí)別病種數(shù)量比對(duì)體現(xiàn)的是則是?？漆t(yī)療服務(wù)能力水平，即大型醫(yī)院的疑難病種到底有多少。

　　翟曉輝承認(rèn)，做到上述這一切的前提是對(duì)國家醫(yī)療數(shù)據(jù)中心實(shí)行網(wǎng)格化管理，各成員單位及時(shí)準(zhǔn)確地上報(bào)醫(yī)療數(shù)據(jù)。

　　雖然在規(guī)模與評(píng)價(jià)方式上還有較大的差距。筆者認(rèn)為，隨著對(duì)醫(yī)院評(píng)價(jià)關(guān)注熱度的不斷提高，國內(nèi)在規(guī)模上超越美國只是時(shí)間問題。然而，在優(yōu)化評(píng)價(jià)方式方面，中國的路還很漫長。

　　下一步我們亟需考慮的是如何充分挖掘并整合大數(shù)據(jù)，將其納入醫(yī)院評(píng)價(jià)體系。使真正跟醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的變量(如住院的感染、并發(fā)癥、可以避免的二次住院)，代替如今主宰評(píng)價(jià)體系的表層變量(住院時(shí)長等)，真正用于醫(yī)院質(zhì)控。

　　醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用

　　下面將用幾個(gè)當(dāng)今大數(shù)據(jù)在醫(yī)院評(píng)價(jià)領(lǐng)域的應(yīng)用展示數(shù)據(jù)挖掘的重要意義。需要指出的是，這些應(yīng)用只能展現(xiàn)大數(shù)據(jù)在醫(yī)療領(lǐng)域貢獻(xiàn)的的冰山一角。還有無限的寶藏等待高手挖掘。

　　1.患者安全評(píng)價(jià)

　　一所醫(yī)院的產(chǎn)出很大程度上取決于患者是否能夠安全地在醫(yī)院接受救治。所謂安全，可以表現(xiàn)在幾個(gè)方面：首先，導(dǎo)致患者入院的疾病能夠有效地被控制甚至治愈;其次，病人留院期間，不會(huì)因?yàn)獒t(yī)院的環(huán)境或治療方式產(chǎn)生其他不必要的癥狀(如感染，術(shù)后并發(fā)癥等)。但還沒有明確的指標(biāo)準(zhǔn)確反應(yīng)此類事件，所以需要我們使用適當(dāng)?shù)募夹g(shù)從海量的病人數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)此類現(xiàn)象。

　　通過對(duì)電子醫(yī)療數(shù)據(jù)的系統(tǒng)分析，數(shù)據(jù)提取與統(tǒng)計(jì)分析，我們可以知道一所醫(yī)院是否經(jīng)常導(dǎo)致某類病人的不必要感染。如果屬實(shí)，是否是由于醫(yī)院運(yùn)營或某些醫(yī)療過程的操作不當(dāng)導(dǎo)致。在美國，某所醫(yī)院患者感染率居高不下，專家通過分析其原因得出病房格局設(shè)計(jì)不合理導(dǎo)致交叉感染的結(jié)論。

　　美國新聞與世界報(bào)道最佳醫(yī)院排行自2013-2014年最佳醫(yī)院排名中使用了6個(gè)患者安全性指標(biāo)(PSI)。根據(jù)RTI的數(shù)據(jù)分析后增加了兩個(gè)額外安全性指標(biāo)，它們是AHRQ PSI 03和AHRQ PSI 08，分別代表了皮膚破裂(褥瘡性潰瘍)的發(fā)生率和術(shù)后髖部骨折的發(fā)生率。這將更加全面地反映醫(yī)院的安全性。

　　2. 醫(yī)院質(zhì)控

　　醫(yī)療改革領(lǐng)域中的臨床轉(zhuǎn)型實(shí)際上就是在品質(zhì)提升、風(fēng)險(xiǎn)管理、績效考核和成本控制幾者之間保持微妙的平衡。一旦將大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)院，我們便可以從一個(gè)新的高度分析醫(yī)院的運(yùn)營情況。目前英國NICE(國家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所)、德國IQWIG(質(zhì)量和效率醫(yī)療保健研究所)、加拿大普通藥品檢查機(jī)構(gòu)等都開展了類似項(xiàng)目并且取得了初步成功。

　　談到排名，也許很多醫(yī)院都敬而遠(yuǎn)之，擔(dān)心一旦名次較低會(huì)影響醫(yī)院長期發(fā)展。然而，沒有評(píng)價(jià)與競爭就無所謂優(yōu)化與長遠(yuǎn)的發(fā)展。在和其他醫(yī)院的比較中院方往往可以發(fā)現(xiàn)自身的不足。如果醫(yī)院再入院率(readmission rate)居高不下，我們就需要反省，對(duì)某些病人的出院決定是否太草率了，又或許是病人出院后的用藥指導(dǎo)不夠明確。而無論如何，一旦能夠發(fā)現(xiàn)問題并嘗試解決，醫(yī)院的發(fā)展只會(huì)蒸蒸日上。而數(shù)據(jù)的共享，無論對(duì)醫(yī)院的科研還是運(yùn)營，均有著戰(zhàn)略性價(jià)值。

　　3. 患者尋醫(yī)指導(dǎo)

　　不幸罹患疾病，病人總是想得到最好的醫(yī)療服務(wù)，這也導(dǎo)致了有些專家號(hào)被炒至幾百甚至上千元。從全局考慮，如何讓病人在合適的醫(yī)院看合適的病是極為重要的。所謂合適，是指既不小題大做、浪費(fèi)金錢及醫(yī)療資源，也不讓大病患者無處就醫(yī)、四處轉(zhuǎn)院浪費(fèi)寶貴的救治時(shí)間。面對(duì)這一難題，數(shù)據(jù)也許能給出讓人滿意的解決方案。

　　如果有一個(gè)如同美國HealthGrade或者Consumer Report一樣具有公信力的第三方、綜合性評(píng)價(jià)平臺(tái)，通過對(duì)各地醫(yī)院的現(xiàn)有病歷的綜合分析，患者就可以知道哪些醫(yī)院有收治某類患者的資質(zhì)以及治療對(duì)應(yīng)疾病平均的開支、安全情況等。綜合比較后，病人便可以選擇最合適的醫(yī)院解決自身問題，避免疾病亂投醫(yī)現(xiàn)象。同時(shí)，醫(yī)院通過該數(shù)據(jù)也可以了解自身的優(yōu)劣勢，以便有針對(duì)性地進(jìn)行改進(jìn)。

　　評(píng)價(jià)體系三要素

　　考察任何一個(gè)評(píng)價(jià)體系，無非考慮三個(gè)因素：1. 評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)(誰在評(píng))，2. 評(píng)價(jià)方式(如何評(píng))，3.社會(huì)影響(誰在看)。

　　現(xiàn)階段，國內(nèi)主要實(shí)行自上而下搭建醫(yī)院評(píng)價(jià)體系，如國內(nèi)應(yīng)用最普遍的醫(yī)院等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)(三級(jí)十等)。最初醫(yī)院評(píng)審分等標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)院的規(guī)模、技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備、管理水平、醫(yī)院質(zhì)量等五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，但由于其他評(píng)審內(nèi)容設(shè)置缺乏直觀指標(biāo)，如今容易量化的硬件標(biāo)準(zhǔn)(床位、科室設(shè)置、醫(yī)療設(shè)備、人員配備等)成為劃分醫(yī)院等級(jí)的決定因素，暫時(shí)未能考慮醫(yī)院的綜合醫(yī)療效果。

　　醫(yī)院著重加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)以期在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到突擊效果，醫(yī)療質(zhì)量和安全評(píng)價(jià)則未受到重視。嚴(yán)格來說，這并不是全面的醫(yī)院排名。

　　而美國則流行官方集中數(shù)據(jù)，由第三方公司或組織進(jìn)行多方位、多元化評(píng)價(jià)，更關(guān)注醫(yī)療產(chǎn)出以及患者滿意度。近年來，國內(nèi)也有一些非政府機(jī)構(gòu)嘗試進(jìn)行國內(nèi)醫(yī)院排名。例如由復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所組織、全國30個(gè)臨床專科的幾千位著名專家學(xué)者共同參與評(píng)審的"中國最佳醫(yī)院排行榜"。

　　上述版本的醫(yī)院排行榜分為?？坡曌u(yù)和科研學(xué)術(shù)兩個(gè)部分。其中，醫(yī)院?？坡曌u(yù)主要由專家提名心目中名列前茅的醫(yī)院，而在科研學(xué)術(shù)方面，得分主要來自于國家級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)和SCI影響因子(美國學(xué)術(shù)界極少使用SCI雜志作為判別標(biāo)準(zhǔn)，但筆者認(rèn)為，影響因子較論文數(shù)量是個(gè)更為重要的指標(biāo)，此處沒有使用SCI論文數(shù)量是個(gè)較大的進(jìn)步)。

　　與中國官方的醫(yī)院評(píng)級(jí)系統(tǒng)不同的是，美國官方對(duì)醫(yī)院更多只做分類(床位多少，所有權(quán)等)而不做評(píng)級(jí)。對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)由各個(gè)營利性公司或非營利機(jī)構(gòu)來做，有別于國內(nèi)對(duì)硬件配置的重視，美國醫(yī)院把提高醫(yī)療質(zhì)量及患者滿意度作為最終目標(biāo)。

　　現(xiàn)今美國主流醫(yī)院評(píng)價(jià)平臺(tái)包括：消費(fèi)者報(bào)告(Consumer Report)，Healthgrade，hospital advisory board，醫(yī)院安全指數(shù) hospital safety score，Joint Commission，美國新聞與世界報(bào)道(US News &Report)等。其中多數(shù)都是涵蓋了上千家醫(yī)院的大規(guī)模評(píng)價(jià)體系，按年更新甚至按季度更新，具有相對(duì)成熟的用戶搜索界面和極大的用戶訪問量。以《美國新聞與世界報(bào)道》的醫(yī)院排名為例，覆蓋美國近5000家醫(yī)院，調(diào)查14萬左右的醫(yī)師，為16個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域的137家醫(yī)院排名。該排名對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)、患者存活率、患者安全性及其他醫(yī)療相關(guān)指標(biāo)在內(nèi)的數(shù)十項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜合排序。

　　國內(nèi)的評(píng)價(jià)體系正在向美國看齊。

　　對(duì)于最后一個(gè)問題：排行榜是給誰看的？美國的評(píng)分者認(rèn)為理所當(dāng)然地是給患者看!醫(yī)院排名的宗旨就是讓患者選擇合適的醫(yī)院、醫(yī)師。這也是為什么第三方選取的眾多評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中多數(shù)是關(guān)于患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及就醫(yī)滿意度的，而這些指標(biāo)正是一個(gè)排行榜見功力、需要大量數(shù)據(jù)分析支撐的地方。

　　中國的排名處在萌芽期，技術(shù)水平不成熟，只選擇了?？坡曌u(yù)和學(xué)術(shù)文章這兩個(gè)指標(biāo)，雖然前者主觀性較強(qiáng)，受固有觀念和歷史影響，有一定滯后性，缺乏詳細(xì)量化標(biāo)準(zhǔn)，后者和臨床服務(wù)質(zhì)量也并不完全呈正相關(guān)，但至少作為一次有益的嘗試，對(duì)醫(yī)院管理、國家政策制定均有輔助作用，對(duì)患者尋醫(yī)就診也有指導(dǎo)意義。